余仁欢治疗儿童蛋白尿经验
发布时间：2023-11-28点击量：19
引用：杨嘉仪，李艺含，王殿文，王湘鹏，余仁欢.余仁欢治疗儿童蛋白尿经验[j].中医药导报,2023,29(7):181-183,187.
目前国内外普遍采用24小时尿蛋白定量（24 hours urine total protein，24 h-utp）＞150 mg或尿蛋白/肌酐（urinary
protein/creatinine ratio，upcr）＞0.2 mg/mg为蛋白尿的临床诊断标准。据统计，蛋白尿在8～15岁儿童常规体检中的检出率可达10%[1-2]，而临床上儿童蛋白尿通常又采用肾病水平蛋白尿和非肾病水平蛋白尿两个分度，其中肾病水平蛋白尿指24小时尿蛋白≥50 mg/kg或尿蛋白/肌酐≥2.0 mg/mg[1]。肾病水平蛋白尿与肾小球硬化、肾小管损害密切相关，既是慢性肾脏病发生的早期重要表现，也是肾脏病进展至终末期肾病的独立危险因素[3]。我国2009年《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）》建议，儿童肾病水平的蛋白尿多应用激素联合免疫抑制治疗，其中以糖皮质激素结合环磷酰胺方案推荐较多。但此方案存在着激素依赖、复发率高等不足，且长期使用激素可引起儿童骨质疏松症、肥胖、性发育提前及高血压等副作用[4-5]。中医药在治疗儿童肾脏病方面具有一定的优势，常常能够弥补激素联合免疫抑制治疗的不足，在一定程度上减缓激素带来的副作用，祛除病邪且能兼顾稚体正气，维护儿童生长发育。
余仁欢教授系第七批全国名老中医药专家，国家中医药管理局肾病重点专科学科带头人，长期从事各类肾脏疾病的临床实践。其运用中医脏腑经络理论指导儿童肾脏病诊治,经验丰富且颇具特色。余仁欢教授认为儿童蛋白尿病机常以邪袭肺经、肾络瘀阻、脾肾二经失济及肾督两虚等为要点，其中尤以脾肾亏虚为病机核心；望诊时重视候小儿口唇、指掌等，以司外揣内、见微知著；治疗以固脾安肾、扶正祛邪为总原则，常贯通扶正祛邪、散瘀疏络、固精摄脉、交济复通、任督通调等方法，并结合中药归经理论而灵活遣方用药，疗效斐然。笔者有幸师从余仁欢教授，故执拙笔将余仁欢教授对于儿童蛋白尿的诊疗经验总结如下。
1 病机发挥
儿童蛋白尿病因复杂，病情常迁延难愈，余仁欢教授认为肺、脾、肾三脏是儿童蛋白尿的主要病位，风、热、瘀、虚则为主要病因。其中尤以脾肾亏虚为本。此外，风邪袭肺累传肾络、督脉柔弱膀胱失约等也是导致小儿蛋白尿的重要因素。同时，经络作为气血运行、脏腑联络的通路，在起病、传变、转归的过程中亦扮演重要角色，也是不容忽视的潜在病位。儿童具有“发病容易，传变迅速”“易寒易热、易虚易实”的病理特征[6]，故小儿蛋白尿辨治不可拘泥于某一脏腑或经络，临证当立足整体，辨经与辨证相结合方能紧扣机要。
1.1 邪袭肺经，扰结喉核，毒渍肾络 风邪上受，首先犯肺。小儿素有“肺常不足”的生理特征[6]，手太阴肺经在外邪侵袭时首当其冲。风邪好兼夹他邪，又易扰结官窍，从热化毒，临床常发为小儿乳蛾，即现代医学之扁桃体炎，而咽炎及扁桃体炎等上呼吸道感染则是小儿肾炎发生、加重及复发的重要诱因[7]。肾足少阴脉其直者入肺中，肺肾二经在循行上有着双向联络的生理基础，风邪侵袭肺经，郁于喉核化热生毒，传于肾络。肾络类似于肾小球等肾脏微循环组织[7]。《素问·调经论篇》记载：“孙络水溢则经有留血”[8]，外邪传至此缠绕逼仄之络，常气滞血阻，久之则湿热、瘀毒浸渍肾络，影响肾之封藏，导致精微外泄而出现蛋白尿。余仁欢教授认为儿童本身具有脏腑娇嫩易损的生理特征，故而相较于成人更容易在出现上呼吸道感染后引发蛋白尿，并可伴有不同程度的乏力、下肢及眼睑水肿、血尿及低蛋白血症等表现。余仁欢教授临证发现，此类患儿多为易过敏体质或在发病前有外感病史。其病机可概括为“邪袭肺经、风传肾络”，病性又再分虚实。临床多表现为体热或畏风，目鼻发痒，咽痛或痛不甚，咳嗽，小便多细密泡沫，大便较干燥，舌红，脉浮数或浮细等风扰肺经、肾络不安之征。小儿稚体未充，风邪从腠理、口鼻入袭肺卫，一者郁于喉核化毒而为实证，风热邪毒沿经传于肾络。络中风热盛则肾气被扰，难司固摄，精微下溢发为蛋白尿，临床可伴有血尿。另一者则为禀赋不足之小儿，其体虚故正气不足以抗争，邪滞日久成虚证，肾气虚不能蒸腾，精微下泄而为蛋白尿。此类患儿表现为发育迟缓，畏风、低热，咽不痛，喉核红肿不甚且形态多虚浮之状，语声低微，小便色淡黄泡沫不甚密集，舌淡红，脉浮细，临床可见血清白蛋白明显降低。
1.2 脾肾失济，经脉失摄，精微下泄 小儿脾肾常不足[6]，余仁欢教授指出脾肾亏虚乃是儿童蛋白尿的核心病机。从经络走行而言，任脉出于中极下会阴部，与肾相关，循腹里过三脘亦与胃经相连，肾与脾胃有着双向联络的生理基础[9]，故而相关经脉病变常易在进展过程中相互累及，先天之精与后天之精失济，则下泄发为蛋白尿。从脏腑功能而言，小肠主液、大肠主津、肾为水脏，肠肾同属下焦而共司水液运化，中下焦功能密切配合方能升清排浊。反之则脾肾亏虚、肠腑失司，水湿泛溢，甚者久滞成痰，胶结瘀阻，虚实夹杂。肾络传递之精微则难以升散布润，漏下发为蛋白尿。此外，现代研究显示，肠道微生物的紊乱在慢性肾脏病病情进展中扮演重要角色[10]，“肠-肾轴”理论与中医脏腑经络观不谋而合。余仁欢教授认为脾与肾之间的相互关系可概括为先后天互资、经络相连和共司津液气化三方面。小儿脾肾尚未发育完全，饮食起居稍不慎则易致脾肾亏虚，失于互济，两经脉失摄，浊不能降则生痰、瘀。痰瘀阻滞肾络，清不能升，则精微下泄而发展为蛋白尿。又因脾肾亏虚易相互累及，故病情常反复发作、迁延难愈。
1.3 督阳不足，肾虚精亏，髓海失养 督脉主气且主持元阳而为“阳脉之海”；膀胱经络肾，夹脊伴行督脉旁[11]。肾藏元阳为督阳之源，膀胱与其相表里，故督脉、足太阳之脉皆与肾脏、肾经关系密切。余仁欢教授认为，小儿肾常不足，其一，督脉不足与肾阳亏虚可相互累及；其二，肾气不充、督脉不足则影响膀胱约束之功，而出现蛋白尿、水肿、尿少等津液代谢异常症状。此外，督脉上入髓海，肾主骨生髓[11]，故肾虚精亏、督脉不充，日久又会导致髓海失养，严重影响患儿正常的生长发育。
2 望诊拾贝
患儿常常难以准确表达自身不适，故儿科亦称“哑科”[6]，因而望诊意义重大。除舌诊外，余仁欢教授亦注重对小儿口唇、指掌等经络循行、汇集部位及面色的综合审察以把握病机，谨于此作一浅述。
2.1 候口唇及齿龈沟 唇为脾之苗窍，脾虚气血不足者唇瘪色淡，唇龈沟黏膜血色不充，络脉细小疏离；脾经湿热多唇胖色红，黏膜络脉粗而色赤；阳明胃经阴津亏虚者唇薄而燥。故而临证时观察口唇和齿龈沟络脉的色、态对于小儿蛋白尿辨病位、辨虚实也有着重要的参考价值。
2.2 候指掌形色 肺经出次指内廉之端。小儿指纹之变化，亦为太渊之变化也。三关测轻重，浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实[6]。此外《黄帝内经》有记载，鱼际色青提示有寒，鱼际络赤则为热盛，暴黑者为留久痹[8]。余仁欢教授认为指纹的红紫、淡滞和大鱼际颜色红暗对判断肾病的虚实寒热尤为重要。
2.3 候各部面色 视其外应，以知其内脏，分区望小儿面色亦有助于辨证。足阳明经起于鼻且交頞中，故小儿山根青暗常提示脾虚积滞；又鼻准属脾，鼻准萎黄多为中土失运之征，鼻准色赤则反映脾胃经有热；眼睑浮肿色黑，提示脾经虚而肾水泛[12]。
3 辨治辑要
基于儿童蛋白尿“邪袭肺经、肾络瘀阻、脾肾亏虚及肾督两虚”的病机特点，临证时应紧扣具体病机及临床证候，灵活贯通“扶正祛邪、散瘀疏络、固精摄脉、交济复通、通补督任”等治法，并结合中药归经理论辨经辨证组方，同时配合推拿、药膳以调摄气血，促进机体康复。
3.1 扶正祛邪、解毒利咽、散瘀疏络 小儿肺经易受外邪侵袭，毒郁喉核，复传肾络。余仁欢教授临证既重视扶助太阴正气，祛除窍络之邪，补气养阴、疏风解毒以顾护肺卫，又不忘兼顾疏通少阴经络，以复肾之开阖，控制蛋白尿。
肺气虚者常恶风易汗，面唇乏荣，虚咳痰稀，指纹细小不充，舌淡胖脉虚浮，临证常选用黄芪、太子参、党参、白术等药扶正补虚、固表实腠，方如玉屏风散；毒郁喉核者表现为身热咽痛，喉核红肿，口干欲饮，小便浑赤灼痛，舌苔黄腻，脉滑数，鱼际色红，可投连翘、苇根、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子等擅清肺经之品，解毒利咽清窍，方如桑菊饮、银翘散、清咽利膈汤；肾络血瘀者，可见目胞色暗浮肿，喉核肿痛不甚，齿龈沟络脉迂曲，耳瘦小色黑，舌紫暗脉沉细涩，用药可选淫羊藿、当归、蝉蜕、白僵蚕、地龙等补肾活络，合用忍冬藤、粉防己、青风藤、穿山龙等藤蔓入络之品以搜剔肾络之伏邪[7]。
3.2 交济脾肾、复通互滋、固精摄脉 脾肾亏虚、精微下注，是儿童蛋白尿发病的重要机制，故而余仁欢教授在治疗上尤重视补益经络、益精摄脉，使内属之脏腑复通互滋。
脾虚胃弱者，临床症见面色萎黄，乏力气短，发质细软失于光泽，山根发青，齿龈沟络脉细小疏离，指纹淡，舌淡苔白脉虚缓，便溏，用药可选人参、黄芪、白术、茯苓、佩兰、砂仁、陈皮等健脾助运之物，方如参苓白术散、补中益气汤。小儿肾虚多见自汗或盗汗，遗尿，舌黯淡脉沉细，偏阳虚者予淫羊藿、巴戟天、补骨脂等益火之源，方如右归丸；偏于肾气虚则选用肾气丸、参芪五子衍宗丸；精亏甚者则酌加菟丝子、枸杞子、桑螵蛸、五倍子、酒萸肉、芡实、金樱子等益肾固精摄脉[7]。脾肾两虚者常用参芪地黄汤，该方性味平和，功善补脾益肾、益气滋阴，为小儿肾病首选之剂。
3.3 从阴引阳、通补督任、益精生髓 叶天士云：“奇经为病，通因一法。”故而临证当以通为补、通补结合。小儿督阳虚弱表现为背脊畏寒，舌质淡，脉细弱，随方加入鹿角胶、狗脊、枸杞子等温通督阳。“阳在外，阴之使也”，故应兼顾任脉、从阴引阳，随证选用白果、王不留行、芡实等以通养任脉、调和阴阳[7]。津液久聚成湿热者可添白茅根、萆薢、石韦、地龙等善入膀胱经者以清利湿热；朱丹溪言未病而先治，为摄生之理，故余仁欢教授临证时注重对于精、髓的顾护，患儿有智力、记忆力减退倾向可加黄精、紫河车、阿胶、龟甲等补肾固督，充养髓海。
3.4 运手掌内八卦，推小腿脾胃经 循经推拿常常能够与中药汤剂相得益彰。运内八卦能调和脏腑，平衡阴阳。揉按艮宫，配合坤坎顺运，可补益脾气、助运健化，济肾水、养肾气，以期脾肾互养[13]。推小儿脾胃二经简便易操作，沿小腿胫骨内外两侧分别为脾经和胃经，从上至下反复推拿，可健脾和胃、调畅三焦气机；另可配合揉中脘、神阙、捏脊健脾补肾[13]。以上诸法简便易学，患儿家长可日常操作，与汤剂内外合和以调经气。
3.5 黄芪鲤鱼汤食疗 药膳对促进机体恢复有着重要意义。鲤鱼性平、微甘，能滋补脾胃，填精补髓，下气利水，乃血肉有情之品，填精之功效非凡[14-15]。另以生黄芪、莲子肉、砂仁等辨证组方，生黄芪益气升阳利水，配合砂仁及莲子肉等健脾渗湿，与鲤鱼同炊，食鱼喝汤，既可为稚体补充营养，又可辅助汤药增强疗效。
4 验案举隅
4.1 医案1 患儿，男，9岁，2019年12月19日初诊。主诉：间断双下肢水肿伴蛋白尿5年。现病史：患儿于2014年7月感冒后出现双下肢水肿，查尿蛋白（4 ），血清白蛋白31.3 g/l，甘油三酯2.3 mmol/l，当地医院诊断为肾病综合征，并予每日口服甲泼尼龙7片治疗，1周后复查尿蛋白转阴，2周后复查尿蛋白（2 ），遂加服赛可平早晚各1片，治疗1周后尿蛋白转阴，后因感冒再次复发，当地医院加服环孢素软胶囊每日6粒。患儿撤减激素过程中蛋白尿多次复发。现口服甲泼尼龙隔日6片，赛可平早晚各1片。辅助检查：24小时尿蛋白定量3.4 g，血清白蛋白36.3 g/l。刻下症见：双下肢轻度水肿，怕热，口唇散在小水疱，齿龈沟黏膜、络脉色鲜红，纳眠可，小便有泡沫，大便畅。舌红苔薄黄，脉浮滑数。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿（风袭肺经，邪传肾络）。治法：以清肺安肾，疏络利水。处方：紫苏叶15 g，防风10 g，荆芥10 g，金银花15 g，连翘10 g，生黄芪20 g，白术10 g，苍术10 g，薏苡仁15 g，茯苓20 g，黄柏10 g，丹参30 g，砂仁6 g，淫羊藿10 g。1剂/d，早晚温服。配合每周2次鲤鱼汤（黄芪30 g，莲子30 g，冬瓜皮30 g，茯苓30 g，芡实30 g同炊），服汤食鱼。
2诊：2020年3月22日。期间坚持服用中药，复查24小时尿蛋白定量2.24 g（1 800 ml），血清白蛋白38 g/l。患儿仍怕热，近来汗出较多，活动后乏力，双下肢已无水肿，纳眠可，小便多，大便调。舌红苔薄微黄，脉沉细。目前甲泼尼龙隔日3.5片，赛可平已停。前方去紫苏叶、防风、荆芥、苍术、丹参、砂仁，加太子参15 g，生地黄20 g，山萸肉10 g，酒黄精15 g，牡丹皮12 g，麦冬12 g，五味子6 g。煎服法同前。
3诊：2020年7月18日。复查24小时尿蛋白定量1.33 g（1 900 ml），尿蛋白（2 ）。患儿诉口干，余无不适。舌尖略红苔薄白微干，脉细数。目前甲泼尼龙撤减至隔日1片。前方去黄柏、茯苓、酒黄精、淫羊藿，加淡竹叶10 g，赤小豆15 g，芦根12 g。煎服法同前。
4诊：2021年2月10日。复查24小时尿蛋白定量0.46 g（1 900 ml），尿蛋白（-）。患儿口稍干，余无不适，舌淡红苔薄白，脉细。已完全停服西药。方选参芪地黄汤加减，处方：生黄芪15 g，太子参15 g，白术12 g，薏苡仁15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，芡实20 g。煎服法同前。
2021年5月、2022年3月、2022年9月随访复查尿常规皆（-）。皆以参芪地黄汤为基础，根据节令及患儿实时状况略加减，患儿生长发育良好，无特殊不适，纳眠可，二便畅。
按语：患儿4岁时因感冒诱发蛋白尿，激素治疗效果欠佳，病情反复。首诊症见双下肢轻度水肿，怕热，口唇散在小水疱，齿龈沟黏膜、络脉色鲜红，纳眠可，小便有泡沫，大便畅。舌红苔薄黄，脉浮滑数。辨证当属风热袭肺、肾络不宁证，病位在肺肾。治疗以清肺安肾，疏络利水为法。方中荆芥、防风取荆防败毒散之君药，并配以紫苏叶以发散风邪；金银花、连翘取银翘散之意，功善清热解毒；生黄芪补气固表且合茯苓、薏苡仁利水消肿；苍术、白术同用并配以砂仁共奏温脾燥湿、健中助运之效；黄柏善清下焦湿热；丹参凉血化瘀以疏肾络，淫羊藿性温入肾，温通气血，既温补肾阳又可防寒凉过甚。2诊患儿虽仍怕热，然双下肢已无水肿，纳眠可，二便畅，舌红苔薄微黄，脉沉细。尿蛋白定量明显减少。故在前方基础上去荆芥、防风、紫苏叶、苍术、丹参等，加以太子参、生地黄、山萸肉、酒黄精、牡丹皮、麦冬、五味子，方类参芪地黄汤合生脉散加减，以益气养阴、健脾滋肾为主。3诊时患儿尿蛋白定量进一步减少，诉口干，去前方苦燥、温燥之品，添以甘寒之淡竹叶、芦根。此二者上能除烦止渴，下能导热从小便而出。赤小豆既能行血补血又可健脾去湿。4诊患儿尿蛋白阴性，无特殊不适，以参芪地黄汤为基础，投补中健脾之品，脾肾同补，稳固疗效。
4.2 医案2 患儿，男，12岁，2020年12月13日初诊。主诉：反复蛋白尿6年余。现病史：患儿6年前链球菌感染后检查提示尿蛋白（ ），红细胞15/hpf，血压正常，当地医院诊断为隐匿性肾小球肾炎。每年复发5~7次。刻下症见：乏力，纳眠可，小便正常，大便干燥，三四日一行。舌红苔黄腻，唇黏膜络脉色赤，脉弦细，鱼际偏红。辅助检查：尿蛋白（ ），红细胞7.1/hpf。西医诊断：隐匿性肾小球肾炎。中医诊断：肾水病（邪恋肾络，脾肾失摄）。治法：交济脾肾，摄脉益精。处方：黄芪20 g，生白术30 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，当归15 g，麻仁30 g，升麻10 g，苦杏仁10 g，厚朴10 g。1剂/d，早晚温服。嘱每日推小腿脾胃经。每周2次鲤鱼汤（黄芪30 g，砂仁20 g，白术20 g，莲子30 g，芡实30 g同炊），服汤食鱼。
2诊：2021年1月24日。复查尿蛋白（-），红细胞（-）。患儿自觉良好，小便畅，大便仍不畅，数日一行，舌淡红苔黄黏，脉细。前方生黄芪加至30 g，加砂仁6 g，肉苁蓉30 g，党参15 g。煎服法同前。
3诊：2021年5月2日。复查尿常规（-），患儿大便畅，小便黄，余无不适。舌淡红苔黄，脉细。前方加车前草15 g，竹叶10 g，石苇15 g。煎服法同前。
4诊：2021年7月18日。复查尿常规（-）。患儿无不适，舌淡红苔白，脉和。原方续服7剂，服完则止。煎服法同前。随访半年尿蛋白阴性。
按语：患者男童，6年前因链球菌感染诱发蛋白尿，迁延不愈。初诊患儿体力尚可，扁桃体无红肿，唇龈沟黏膜络脉色赤，鱼际偏红，大便数日一行，结合舌脉象考虑为肺经传邪于肾络，日久邪恋，肾脾二经失济、精微下注。黏膜络脉及鱼际色赤提示阳明经有热，乃虚中夹有实邪。故病位在脾肾及大肠，病性属虚中夹实，治疗当交济脾肾以补先后天之虚，益精润肠通便以祛阳明经之实。方中黄芪走脾经、肺经补气固表；白术、甘草入脾经益气健中；茯苓入脾肾渗水利湿；当归既可活血行血以疏络，又可与善入阳明大肠经之麻仁、苦杏仁等共奏润肠通腑下便之功；枳壳宽肠下气；厚朴行气除满；升麻复升清降浊，通畅经络气机。同时嘱每周服用两次鲤鱼汤以辅助疗效，补充优质蛋白质。2诊尿常规指标皆为阴性，唯大便不畅如旧，考虑为脾肾经不荣，阳明失润，故投走脾经之砂仁以温中，予咸温之肉苁蓉补肾填精润肠。3诊患儿大便畅，小便黄，加车前草、竹叶、石苇三味清热通淋，分消下焦腑中之余热。4诊患儿无不适，原方续服以巩固疗效。
5 小 结
儿童蛋白尿的基本病机总缘脏气机失调、经络失约、精微下泄，其中尤以“脾肾”为要。余仁欢教授秉持固脾安肾、扶正祛邪的治疗总则，临证重视辨证运用扶正祛邪、散瘀疏络、固精摄脉、交济复通等治法，并结合小儿推拿、药膳与中药汤剂内外合调、药食共效，邪去则正自安。
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