国医大师熊继柏从“阳化气，阴成形”辨治肿瘤经验
发布时间：2023-11-27点击量：27
引用：孙豪娴，孙贵香，邓琳蓉，张千旭，曾小珂，朱莹.国医大师熊继柏从“阳化气，阴成形”辨治肿瘤经验[j].中医药导报,2023,29(7):174-177.
作为威胁人类健康的一种慢性难治性疾病，肿瘤一直是现代医学的研究热点。其病理机制，目前尚未完全阐明。西医治疗肿瘤主要采取手术、放疗、化疗、靶向药物、分子免疫治疗等方法，起效快但常常损伤机体的抗病能力和免疫功能，一旦肿瘤发生转移或者复发，西医疗法则难以再取得满意的效果[1]。中医学对肿瘤早有认识，历代古文献中就载有“肠蕈”“癥瘕”“积聚”“石瘕”等，也记载了部分诸如“筋瘤”“肠瘤”等直接以“瘤”命名的病证[2]。中医药从整体观念出发，长于调整人体阴阳平衡，扶正固本，增强患者的抗病能力和免疫功能。中医通过辨证论治，能实现肿瘤疾病的个体化治疗，减轻放化疗的不良反应[3]，从而达到改善症状、延长患者生命的目的。
熊继柏教授（以下尊称熊老），第三届国医大师，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省名中医，临证六十年余，学验俱丰。熊老在内科、妇科、儿科，以及各种疑难杂症的治疗上经验丰富，尤其对于肿瘤疾病，具有独到的见解。熊老认为“阳化气”不足是肿瘤发病的基础，“阴成形”太过是肿瘤发病的条件。围绕阴阳辨治，其以四辨明肿瘤病之根本，以调和复阴阳动态平衡。笔者在跟诊学习及病案整理过程中获益良多，现将熊老从“阳化气，阴成形”辨治肿瘤经验总结如下，以飨同道。
1 理论溯源
《素问·阴阳应象大论篇》谓：“天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳在互动静躁，生长杀藏过程中，产生“阳化气，阴成形”的转化。《类经·阴阳类》曰：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”《黄帝内经集注·阴阳应象大论篇第五》载：“故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”可见自然万物的发生发展，都离不开阴阳的变化作用。阳可促万物气化，主动而散，可维持脏腑的正常生理功能，化阴为气；阴主静而凝，凝敛可促万物聚而成形[4]。中医学认为生命运动的本质就在于化气与成形。阳以功能为主，可化有形之血精津液为阳气；阴以形体为主，可转无形之气为有形之阴精。“阳化气，阴成形”正常，则生命新陈代谢活动、机体功能得以维持，万物生生不息。
2 病因病机
肿瘤的发生与外感邪气、情志不调、饮食失节、劳伤体弱等因素导致机体脏腑功能失调，气血津液运行失常相关[5]。阴阳作为八纲辨证的总纲，一直指导着疾病的中医诊治。熊老指出“阳化气”不足是肿瘤发病的基础，阴阳学说可阐述肿瘤的形成机制。“阴成形”太过是肿瘤发病的条件。“阳化气，阴成形”失衡，则气滞、痰凝、血瘀等郁阻不得散，最终积聚瘤生。
2.1 “阳化气”不足，是肿瘤发病的基础 《素问·生气通天论篇》谓：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳主生发，阳气充足，化气有力，在“阳化气”的促使下，“五脏元真通畅，人即安和”。若“阳化气”不足，则脏腑官窍功能失司，气血津液失于温煦推动，成为肿瘤发病的基础。正如《灵枢·百病始生》所言：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”现代研究表明阳虚即“阳化气”不足是肿瘤形成的根本原因[6-8]。阳虚状态下正气无力卫外固守，机体免疫力低下，温煦推动不足，血液处于高凝状态，气血津液阻滞，浊邪内生，则形成组织肿块[9]。此外，阳虚体质易伴随痰湿、气郁，亦与肿瘤的发生密切相关[10]。“积之始生，得寒乃生”，“邪之所在，皆为不足”，故肿瘤发病的基础在于“阳化气”不足。
2.2 “阴成形”太过，是肿瘤发病的条件 阴主静、主润，具有成形的功能。“阳化气，阴成形”有度，则精血津液得以规律化生；阳虚化气不足，“阴成形”太过，则会出现痰湿瘀血等浊物堆积，形成发为肿瘤[11-12]。《灵枢·上膈》道：“喜怒不适，食饮不节，寒温不时……邪气胜之，积聚以留。”喜怒不适，情志失调，气机不畅，加之阳虚不化，脏腑内伤，“气化滞则形必凝”，阴继而成形太过停聚。《灵枢·百病始生》言：“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”饮食不节，肠胃乃伤，脾阳虚弱，升清降浊受损，气血输布障碍，痰饮水湿聚生成形。《灵枢·刺节真邪》亦言：“虚邪之入于身也深，寒与热相抟，久留而内著……邪气居其间而不反，发于筋溜……津液久留，合而为肠溜……凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。”虚者卫外不固，外邪侵犯，机体阴阳受扰，邪气凝滞成形，久则阻滞而积。综上，“阴成形”太过是肿瘤发病的条件。
3 辨治指导
《景岳全书·传忠录》载：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”肿瘤的发生与“阳化气，阴成形”失衡相关。故熊老在临证之时围绕阴阳，先以四辨，明确肿瘤之病因病机，再予施治，调和患者之脏腑阴阳，最终使“阳化气，阴成形”恢复正常，阴平阳秘，疴疾向愈。
3.1 本于阴阳，四辨明肿瘤发生之根 熊老始终坚持以整体辨证，化裁施治为中心。在“阳化气，阴成形”理论指导下，熊老提出明确肿瘤发生之根本要经过四辨：首辨部位，脏腑经络；二辨寒热，综合分析；三辨虚实，夹杂为多；四辨痰瘀，互结偏颇。在精准辨证的基础上把握肿瘤的发展、变化与转归过程，确立治则治法，处方用药。
3.1.1 首辨部位，脏腑经络 部位，即病变部位，有别于西医学的解剖部位。熊老强调当首辨肿瘤所涉及的脏腑、经络等中医病位。《伤寒杂病论·序》言：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通”。人本一体，形体官窍、五脏外华等均从属脏腑，涉及筋络，皆可反映人体内在气血运动，阴阳盛衰情况。基于此，病位辨证的准确性得以保障。熊老表示虽然现代科技手段如ct、b超、磁共振等可以帮助精准定位肿瘤的病灶，但是人是一个有机整体，形体结构不可分割，且生命物质互根互用，机能活动密切联系。中医学讲求的是系统、客观地诊断疾病，如若确定病位单纯依靠现代检查技术，则易误入舍本逐末之途。
3.1.2 二辨寒热，综合分析 《素问·调经论篇》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。《素问·阴阳应象大论篇》亦曰：“阳胜则热，阴胜则寒”。机体的阴阳盛衰，阴阳之成形与化气状态均可通过寒与热来反映。临床病情，错杂变化，寒热虽本质有所不同，但相互联系，且在一定条件下可以互相转化。因此辨清寒热，不能孤立依据某一症状，要综合观察，全面分析。熊老指出寒热之辨，当抓患者之寒热喜恶、口中燥渴程度、胸腹四肢的凉温，以及二便、舌象、脉象。病证的属性，皆显现于这些细微之处。诸多病位在肝、肺、胆、胞宫等处的肿瘤患者，大多以热证为主，亦有许多以寒证为主的肿瘤疾病。然临证之时仍需仔细反复斟酌，切不可投机取巧。
3.1.3 三辨虚实，夹杂为多 《素问·调经论篇》言：“百病之生，皆有虚实”。虚实者，病之体类也。虚实之象可反映肿瘤患者机体的邪正盛衰，“阳化气”不足主要表现为“衰退、松弛”等，“阴成形”太过主要表现为“有余、停聚”等。虚实之辨可为医者治疗时攻补方法的运用提供依据。熊老指出放化疗时间不长，表现为形体壮实、脉象实大、舌苔黄厚、精神饮食尚可、大便秘结的肿瘤患者，一般为实证，反之则考虑存在虚证。大部分年老体弱或者经过长时间放化疗的患者，往往正气虚损，临床大多见虚实夹杂之候。若医家诊治时不辨虚实，针对虚体不考虑顾护正气，在西医放化疗基础上再施以消肿破瘀之药物，会使正气更虚。
3.1.4 四辨痰瘀，互结偏颇 “阳化气，阴成形”失衡，则气滞、湿阻、痰凝、血瘀等纠结缠绵，久而积滞形成肿瘤。熊老结合其多年临证经验，提出肿瘤的致病因素主要为痰和瘀。良性肿瘤或恶性肿瘤，究其根本，在于痰瘀互结，或以痰为主，或因瘀偏盛。痰饮致病，复杂多变，或阻塞气血运行，或阻滞气机升降，或影响水液代谢，或蒙蔽心神官窍。瘀血致病，血液运行不畅，或有碍经脉通利，或濡养周身不足，或产生脏腑癥瘕。“瘀血不去，新血不生”。熊老指出在辨别痰瘀时要根据患者的症状、舌象、脉象，结合痰饮和瘀血的致病特点来灵活辨证。针对诸多医家持“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”之观点，见肿瘤病者即重施以活血化瘀之法，熊老认为是不可取的。
3.2 调和阴阳，复化气成形以治肿瘤 中医药治疗肿瘤有其独特优势。基于“阳化气，阴成形”理论，熊老将温阳化气之法贯穿肿瘤治疗全过程，兼用滋阴清热之品，并配合中医特色疗法。故阴阳得以调和，“阳化气”温煦推动功能恢复正常，“阴成形”太过所生之浊邪得以消散。
3.2.1 温阳化气，贯穿始终 “正气存内，邪不可干”。《医碥·气》言：“阳气者，温暖之气也。”阳气的正常升降出入可以推动人体的新陈代谢、促进血精津液的输布以及维持经络脏腑的生理状态。故肿瘤的基本治法为温阳化气，且贯穿整个治疗过程。临证时根据辨证及患者的具体情况配合其他治法：病位高者，“因而越之”；病在下者，“引而竭之”；“寒者热之，热者寒之”；虚者补其不足以助“阳化气”；实者消散积聚以复“阴成形”；痰湿内盛者当燥湿化痰，利水渗湿；瘀血内结者应活血化瘀，行气通络；痰瘀互结者施以温阳理气，祛痰消瘀。组方用药上，熊老亦围绕温阳以助气化的原则进行选择：诸如四逆汤、参附汤之类，有益气回阳之效，最宜病久元阳之气大亏者；阳虚以脾肾为主者，治以温补脾肾，常用肾气丸、理中汤之类；虚实夹杂、痰饮邪犯者，方选五苓散、真武汤之类，消阴以治标的同时，不忘扶正助阳。黄芪、肉苁蓉益气温阳，补骨脂、淫羊藿温肾助阳，法半夏、莪术温阳散结，临证用药可灵活加减。肿瘤患者若见胸闷不舒，可加瓜蒌皮、薤白理气通阳，宽胸散结；若见脘痞胀满，可加砂仁、厚朴芳香化湿，行气消积；若见嗜热恶冷，可加炮姜、干姜温脾散寒，助温脾阳；肢体浮肿明显者，可加泽泻、茯苓淡渗利湿，以导邪出。如此，温阳化气以散成形之阴邪，阳气得温，“邪弗能容也”。
3.2.2 用药有道，兼顾滋阴 《景岳全书·新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”[13]阴阳互根互用，消长相关，“无阴则阳无以化”，故熊老在治疗上遵循温阳化气原则且兼顾滋阴清热之品的运用。大多温阳之品具较强的温热之性，恐有“壮火食气”之弊，应酌情添以清热滋阴之品，阳得阴助，燥性被制，阴亦得顾护无伤也。结合肿瘤病位及中药的性味归经，熊老发现：病在肺者，可加桔梗、山豆根等；病在肝者，可入紫草、牡丹皮等；病在胃者，可添白花蛇舌草、半枝莲等；病在肠者，可增苦参、马齿苋等；病在膀胱者，可选龙葵、萆薢等；病在女子胞者，可用蒲公英、鸡冠花等；病在脑者，可用僵蚕、白矾等。若见口苦嘈杂者，可加黄连、黄柏以泻火清热；若见口干多饮者，可加葛根、天花粉以清热生津；若见大便秘结者，可加火麻仁、瓜蒌仁滋阴润肠；若见苔黄化热者，可加栀子、知母清热滋阴。又“以精气分阴阳，则阴阳不可离”，精可化气，故补精有助于益气。如熟地黄、枸杞子等益精之品，益阴清热的同时有助阳化气之力。如此，温阳与滋阴并进，阴阳相助相升，则化生不竭。
3.2.3 中医特色，相辅相成 除了中药汤剂，还有许多中医特色的干预方法，如药膳食疗、经络调理等。熊老临证时会酌情配合运用，以减轻肿瘤患者的痛苦，促进机体的康复。药食同源，药膳食疗不仅发挥食物和药物的双重作用，还可调和阴阳，营养机体，补益脏腑[14]，于日常饮食中复“阳化气，阴成形”，效果明显。经络调理在肿瘤治疗中也发挥着重要作用，通过辨证，选取恰当的穴位，运用针灸、耳穴压豆、膏药外敷等方法进行有效刺激，以疏通经络，沟通表里，运行气血，调理脏腑，调和阴阳，引药达位，能减轻患者疼痛，提高日常生活质量[15-16]。如此，多种中医方法运用，相辅相成，以助调和平衡阴阳。
4 验案举隅
4.1 病案1 患者，男，63岁，2021年6月29日初诊。主诉：左侧腰部疼痛3年，加重1个月。患者诉3年前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，1个月前疼痛加剧，难以忍受，于外院完善检查后诊断为“左肾占位性病变”，恶性可能性大。拒手术治疗。刻下症见：左侧腰部阵发性疼痛，时难以忍受，腰部活动受影响，伴有小便频数、量多，无血尿，大便正常，感胃脘部胀满，纳差不欲食，时有咳嗽、头晕，夜寐一般，进行性消瘦，近2～3个月内体质量减轻5 kg。舌淡暗，苔白滑，脉沉细。西医诊断：左肾占位性病变。中医诊断：腰痛；辨证：肾阳虚衰，水瘀互结。治法：温肾化饮，祛瘀散结。方选济生肾气丸合二甲散合金铃子散加减，处方：熟地黄10 g，山萸肉10 g，怀山药10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，肉桂5 g，黑附片5 g，川牛膝20 g，车前子10 g，生牡蛎20 g，炒鳖甲20 g，川楝子10 g，延胡索10 g，党参20 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。
2诊：2021年7月20日，诉腰痛症状明显缓解，时有胃脘部胀满不适，纳欠佳，小便次数较前减少，夜寐一般。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。既中病机，效不更方，守方继进。20剂，煎服法同前。
3诊：2021年8月10日，诉已无明显腰痛不适，食纳较前好转，饱食后胃胀，小便频数改善。舌淡，苔薄白腻，脉沉细。予上方去川楝子、延胡索，加广香6 g，砂仁10 g，麸炒白术10 g。15剂，煎服法同前。后随访诸症基本改善，患者病情稳定。
按语：《素问·脉要精微论篇》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”本案患者以腰部疼痛为主症，故病位当在肾，与西医检测之病灶部位相一致；患者舌质不红，苔白滑而不黄，脉沉而细，且未见尿黄灼热、短赤量少，整体综合分析，无火热之象，故辨当偏属寒证；患者近八八之年，“天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，因而气血虚弱，脏腑失养，然腰部疼痛、占位性病变等，表明在其正气虚损之余亦有痰瘀阻滞之实候，故为虚实夹杂证；患者舌色淡暗，考虑血瘀存在，白滑之苔，提示痰饮偏盛，且亦有咳、眩、满等痰饮阻滞之症，故为痰瘀互结，痰饮为主。基于四辨，明确病机为年高体虚，肾阳虚衰，化气主水无力，阴成形太过，饮聚痰凝，血停成瘀，水瘀互结，阻碍脏腑经脉。故当以恢复“阳化气，阴成形”，治以温肾化饮，祛瘀散结。方中熟地黄、山萸肉、怀山药，“三补”滋养肝脾肾；茯苓、泽泻、牡丹皮，“三泻”渗利湿浊之邪；肉桂、黑附片引火助饮温化；以此为基础再入川牛膝、车前子清利助阳化气；生牡蛎、炒鳖甲散结消肿；川楝子、延胡索祛瘀止痛；党参顾护正气。诸药合用，共奏温补肾阳、活血利水、散结止痛之功。2诊时患者症状明显改善，说明方证对应，当守方继进。3诊时患者主症得解，去川楝子、延胡索，加广香、砂仁、炒白术以缓胃胀。治疗过程始终围绕恢复阴阳的动态平衡这个核心，如此，处方用药精准，疗疾瘥病效佳。
4.2 病案2 患者，男，72岁，2021年8月22日初诊。主诉：舌癌术后言语困难1年。患者家属代诉1年前患者确诊为舌癌，鳞状细胞癌ⅳ期，并于外院行手术治疗，术后定期住院化疗，然言语困难情况明显，欲配合服用中药调理，遂来诊。刻下症见：言语困难，口噤难开，舌体歪曲难伸，涎多，咽喉肿痛干燥，颈项部有肿块，纳寐欠佳，小便正常，大便偏稀。舌淡红，苔白滑，脉细滑。西医诊断：舌癌术后。中医诊断：舌岩；辨证：气血不足，痰浊困阻。治法：补益气血，化痰祛浊。方选香贝养荣汤合天麻止痉散加减，处方：党参15 g，麸炒白术10 g，茯苓20 g，当归10 g，川芎6 g，熟地黄10 g，白芍10 g，香附15 g，浙贝母30 g，陈皮10 g，桔梗10 g，天麻20 g，僵蚕20 g，全蝎5 g，甘草6 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：2021年9月26日，诉口噤显减，言语困难症状改善，口涎仍多，咽干，纳寐欠佳。舌淡红，苔白滑，脉细滑。予上方加白花蛇舌草30 g。30剂，1剂/d，煎服法同前。
3诊：2021年10月31日，诉现能张口，口噤已缓，能简单言语，痰涎减少。舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。予2诊方去天麻、僵蚕、全蝎，加玄参15 g，夏枯草10 g。30剂，煎服法同前。此后患者定期复诊，已能基本言语。
按语：舌者，为心之苗窍，脾之外候，又与多条经脉相关，与诸多脏腑相通。患者舌癌术后，言语困难，口噤难开，故病位不在某一脏腑，当在气血经络；患者症状未见明显寒热偏颇之象；患者年高，又经历手术、化疗，体质虚弱，气血不足，当为虚证，然舌岩发生、颈项部肿块等表明其亦有实候，故属虚实夹杂证；患者舌淡红，苔白滑，脉细滑，且涎多，便偏稀，提示痰浊阻滞。基于四辨，病机为气血不足，气阳不能煦之，阴血不能濡之，经脉失荣，舌窍失养，化气不足，成形有余，痰浊困阻，病变随生。故当以恢复“阳化气，阴成形”，治以补益气血，化痰祛浊。方中党参、炒白术、茯苓、甘草，为补气之四君子汤，匡扶正阳；当归、川芎、熟地黄、白芍，为养血之四物汤，益阴助阳；八药合为八珍汤，气血双补；浙贝母、桔梗化痰散浊；香附、陈皮除滞消肿；天麻、僵蚕、全蝎息风止痉。诸药合用，共奏补益气血、扶正祛邪、化痰止痉之功。2诊时患者言语困难、口噤难开症状明显缓解，口涎仍多，继施以原方，加散结除湿之白花蛇舌草。3诊时患者口噤已缓，能张口简单言语，故去天麻、僵蚕、全蝎，加玄参、夏枯草以助消肿散结之力。如此，攻补之法兼施，气血阴阳得调，痰浊邪气祛除，动态平衡得复，临床疗效显著。
5 结 语
肿瘤被视为一种临床难治性疾病，中西结合治疗往往能收获良好的结果[17-18]。熊老强调中医诊病有其章法可循，要遵“理、法、方、药”之旨。“理”即辨证之理，依据望闻问切，结合主症兼症，辨证分析，得到病因、病位、病性等内容；“法”即施治之法，基于病之机理，制订疗疾之策；“方”即因证选方，方证要对应，以汤方基础，不可拼凑；“药”即依方用药，药味的加减，药量的控制，有所针对，有理有据。熊老认为“阳化气”不足，“阴成形”太过是肿瘤发病的基础条件。基于“阳化气，阴成形”理论，肿瘤的辨治当围绕阴阳，先以四辨明确部位所在及寒热、虚实、痰瘀性质偏颇，再予调和。其中温阳化气之法当贯穿始终，同时要兼顾滋阴，配合运用中医特色方法。各种疗法相辅相成，故疗效显著，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2022-08-30 编辑：时格格）