《灵枢》“心痛，当九节刺之”辨析
发布时间：2023-11-21点击量：49
引用：李莹秋，黄怡然，刘志丹，李文迅.《灵枢》“心痛，当九节刺之”辨析[j].中医药导报,2023,29(9):216-219.
《灵枢·杂病》云：“心痛，当九节刺之，按，已刺按之，立已。不已，上下求之，得之立已。”[1]这是《灵枢》中记载治疗心痛的重要方法。而不同版本的《灵枢》对此句记载有差异，历代注家也都对此句进行注释，而对于“九节”及“上下求之”的定义却各有见解，众说纷纭，有必要进一步探究。辨析不同的记载和注解，能够为正确理解且应用“九节”治心痛提供依据。
1 不同版本记载的差异
《灵枢》约成书于东周战国时期，又名《九卷》《针经》，迄至晚唐缺散；从宋代始有刊本，以南宋史崧据高丽所归《黄帝针经》音释校正本为祖本，然而史崧原刊本已失传，后代的翻刻形成了12卷版式和24卷版式的差异，如明代赵府居敬堂本、明代无名氏本等。故而对于此句记载的列举以下3种版本作为代表。
1.1 明代无名氏仿宋刊本《新刊黄帝内经灵枢》 《新刊黄帝内经灵枢》依史崧原书分为24卷，被认为最接近宋本原貌[2]。其中原文为：“心痛，当九节次之，按已，刺按之，立已；不已，上下求之，得之立已。”[3]此版本的记载也与现存最早刊本元后至元五年（1339年）胡氏古林书堂刊本相同。
1.2 明代赵府居敬堂刊本《黄帝内经灵枢》 明代《灵枢》12卷的刊本较多，其中以明嘉靖赵府居敬堂刊本保存最完善、流行最广，近现代校勘《灵枢经》多以此为底本。其中原文为：“心痛，当九节刺之，按，已刺按之，立已，刺按之，立已；不已，上下求之，得之立已。”[4]
1.3 初唐杨上善的《黄帝内经太素》 初唐杨上善撰注的《黄帝内经太素》是以《素问》和《九卷》为底本类编而成，基本保留《九卷》完整结构及经文，较好地保存了《灵枢》在唐以前等古传本文字原貌，是研究《灵枢》古传本的重要版本[5]。其中记载为：“心痛，当九节刺之，不已，刺按之立已。”[6]
总结以上版本中的差异主要是3点：（1）“次”与“刺”不同；（2）“按已”与“不已”不同；（3）断句“按，已刺按之”与“按（不）已，刺按之”的不同。
2 版本差异的考释及分析
2.1 “九节次之”为音释之异 《说文解字·欠部》认为“次”指“不前、不精也”[7]，后有衍义为“位序”。又云：“刺，直伤也。”[7]从字义来看“刺”更符合文意。从字音角度，古人记录语言有表意、记音二法。使用已有的文字，记录语言中那个与它意义无关，只是声音相同的词，是为记音之法。使用记音的方法记词者就是假借。针对这种记词之法，清儒王引之云：“学者改本字读之，则恰然理顺；依借字解之，则以文害辞。”据《同源字典》[8]中“刺”为清纽锡部，“次”为清纽脂部，“刺”“次”双声，锡、脂通转。根据文意，“刺”应为本字，“次”为双声假借的异文字。
2.2 “按已”应为“按已刺” 此句“按，已刺按之”，“按已，刺按之”，“不已，刺按之”，都是在强调“按”之重要性。不同的是“按，已刺按之”是着重强调在“按”的动作；而“按已，刺按之”强调“按”与“刺”的先后顺序，要先按后刺再按之；若强调是“按”的动作在前，前半句可直接写为“心痛，当九节按之”，后再写“按已，刺按之”，故此种断句方式先后顺序逻辑不通。“不已，刺按之”中的“已”不再是表先后顺序之义，而是“无效”之义，意为针刺九节无效，则针刺并按压，心痛立止。此处的“不已”有转折之义，反而减弱了对刺法的描述，而后半句中亦有“不已，上下求之，立已”的转折，从结构来看略显重复，故在此处的“不已”疑为传抄之误。《黄帝内经》的行文语句结构多前后对仗。根据后文中“腹痛，刺脐左右动脉，已刺，按之立已；不已，刺气街，已刺，按之立已”的结构，笔者认为此处的断句应为：“心痛，当九节刺之，按已刺，按之立已。”即为先刺之，后按已刺之处，心痛立止。
3 历代医家对此句注解的不同
《灵枢》的注本体系分为全注本及类编加注型注本[9]。关于《灵枢》最早的全注本是明代马莳所著《黄帝内经灵枢注证发微》，后又有清代张志聪的《黄帝内经灵枢集注》等；类编加注是指根据其内容的类别重新编辑，再加注解，篇名与原文不一致。最早将《素问》和《灵枢》分类重编，然后全本加以注释的是唐代杨上善的《太素》；在杨上善之后，对《灵枢》进行分类重编并加以系统注解的是明代张景岳的《类经》，后亦有清代黄元御的《灵枢悬解》注解价值较高。而各家注解的差异主要是对“九节”及“上下求之”的定义不同。
3.1 以“九节”为第九节椎骨，“上下”为背部阿是穴 《黄帝内经太素·卷二十六厥心痛》中注为：“《明堂》第九节下两旁是肝输，中央是筋缩，皆不言疗心痛。此经言疗取之，刺此节不已，于上下背输寻之，有疗心痛取之。”[6]其认为“九节”即第九节椎骨，此处取穴为筋缩穴或肝俞穴；若刺第九节下的穴位无效，则上下再寻穴；其中“上下”是指第九节之上或下有治疗心痛作用的背部腧穴。
3.2 以“九节”为筋缩穴，“上下”为八椎下、十椎下穴 《黄帝内经灵枢注证发微·杂病第二十六》中注为：“有心痛者，其痛当背第九节以刺之，乃督脉筋缩穴之处也。宜先按之，按已而刺，刺后按之，其痛当立已；如不已上而八椎无穴，下而十椎无穴，又复求之，其痛当立已。”[10]其认为此句列举的是心痛在背的一种情况，“九节”即是指筋缩穴，“上”则是指第八椎下，“下”指第十椎下，但第八、十椎下无穴位，需要再寻筋缩穴以治疗。后考证第十椎下为中枢穴，然而在明以前文献中大都无此穴记载，仅在王冰注《素问》、滑寿《十四经发挥》、张介宾《类经》中载有此穴，故马莳注十椎下无穴。
3.3 以“上下”为手、足阴阳经上阿是穴 《类经》中注为：“此总言刺心痛之法也在筋缩穴刺之，宜先按之，按已而刺，刺后按之，其痛当立已；如不已，则上而手经，下而足经，求得其故而刺之，则立已矣。”[11]张介宾认为此句为总结前文之句，“九节”即筋缩穴，但“上”是指主要循行在上肢的手三阳经、手三阴经，“下”是指主要循行在下肢的足三阳经、足三阴经。这与前文主要选穴方式对应，具有总结全文的作用。
3.4 以“九节”为肝俞穴，“上下”为膈关穴、阳刚穴 《黄帝内经灵枢集注·杂病第二十六》[11]注为：“此总结五种心痛，因脏器上乘而为痛也。‘次’者，腧穴之旁也。‘九节次之’肝俞次旁之魂门也。肝藏之魂，心藏之神，相随而往来出入，故取之魂门以通心气，按已而刺，出针复按之，导引气之疏通，故心痛立已。九节之上，乃膈俞旁之膈关，下乃胆俞次之阳纲，心气从内膈而通于外，故不已，当求之上，以通心神；求之下，以舒魂气。‘得之’者，得其气也。《金匮玉函》曰：‘经络受邪，入脏腑为内所因。’前章之厥心痛，乃五脏之血脉相乘，故有真心痛之死症，此因气而痛，故按摩导引可立已也。沈亮宸曰：‘七节之旁，中有小心，如逆伤心气者，环死，故取之魂门，以通心气，不得已而求之膈关也。’”[12]
张志聪认为此句为总结前文所列5种心痛之义。“九节次之”，“次”为旁边之义，故“九节”为横平第九椎的肝俞穴，“九节次之”则为肝俞穴旁的魂门穴；“上”是指横平第八椎的膈关穴，“下”是指横平第十椎的阳刚穴。后文解释并引证此处应选取魂门穴的原因。在《素问·气府论篇》中张志聪注“筋缩在八椎节间”，督脉九椎节间无穴，故而在此认为“九节”指膀胱经之肝俞穴。可见在张注中的定位出现错误，筋缩应为督脉第九椎节下间穴，故而此处的“九节”及“九节次之”的理解应为误解。
3.5 以“九节”为悬枢穴，“上下”为脊中穴、命门穴 《灵枢悬解·杂病》中注为：“当九节刺之，督脉之悬枢也。上下求之，上求之脊中，下求之命门也。”[13]悬枢穴位于第一腰椎棘突下，脊中穴位于第十一胸椎棘突下，命门穴位于第二腰椎棘突下。黄元御在《素问悬解·气府论》中注云：“督脉自头下脊，行身之后……大椎以下凡二十一节，至尻尾及两傍十五穴，陶道、身柱、神道、灵台、至阳、筋缩、中枢、脊中、悬枢、命门、阳关、腰俞、长强、会阳。会阳，足太阳经穴，在尻尾两旁，左右二穴，故云尻尾及旁。共二十八穴。此脊脉之法也。”[14]故而黄元御认为此“九节”是指督脉于背部的穴位的第9个穴位悬枢穴，而并非前人所指第九节椎骨。上则为督脉背部第8个穴位脊中穴，下则为第10个穴位命门穴。此种理解与其他注家“节”的定义皆不同，对此观点存疑。
4 对各家注解的辨析
4.1 此句为治疗心痛的经验取穴而非治心痛总则 从《灵枢·杂病》前后文的行文来看，笔者认为此句并非对前文的总结。前文“心痛，引腰脊，欲呕，取足少阴。心痛腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。心痛，引背不得息，刺足少阴；不已，取手少阳。心痛，引小腹满，上下无定处，便溲难，刺足厥阴。心痛，但短气不足以息，刺手太阴”[1]列举出5种心痛及症状，取穴则皆为经络而非具体定位，也未言详细刺法。本句位于列举5种心痛后之后，不同于前文根据不同经络症状辨经选穴，而只言心痛的选穴及刺法，所选穴位前文并未提及且对刺法描述详细。此句之后所列痛证皆为具体定位及刺法，如：“顑痛，刺足阳明曲周动脉，见血立已；不已，按人迎于经，立已。……腹痛，刺脐左右动脉，已刺，按之立已；不已，刺气街，已刺，按之立已。”[1]由此可见，此种写法更似为经验取穴写于文后，并非《类经》《黄帝内经灵枢集注》中所认为的总结前文归纳的治5种心痛总则。
4.2 “九节”应指筋缩穴 《说文解字·竹部》云：“节，竹约也。”[7]段玉裁注：“约，缠束也。竹节如缠束之状也。”[7]其引申义为骨节、关节。在《黄帝内经》中，“节”作为脊骨的计数单位出现。《灵枢·骨度》云：“项发以下至背骨，长二寸半，膂骨以下至尾骶，二十一节，长三尺，上节长一寸四分分之一，奇分在下，故上七节至于膂骨，九寸八分分之七。”[1]《说文解字·吕部》云：“吕，脊骨也。膂，篆文吕。”[7]从文中分析，膂骨当为第一胸椎，古人分节计数脊骨，从第一胸椎至尾骨共21节。故“九节”应为第九胸椎。筋缩穴出自《针灸甲乙经》：“筋缩，在第九椎节下间，督脉气所发，俯而取之。”[15]故“九节”应是指筋缩穴。
4.3 上求之为至阳穴、下求之为中枢穴 本句前半句“心痛，当九节刺之”所言选穴明确、刺法详细，若“上下”是指在手、足经寻找则太为宽泛，不能承接前半句；从“得之立已”也可见此时选穴应非常迅速，若从上下手、足经穴位中大范围探寻，不符合全句的语境。所以“上下”应在“九节”之上下探寻。
从督脉行于背部正中的穴位来看，筋缩穴横平第九胸椎棘突，其上一节第八胸椎棘突下无穴，第七胸椎棘突下为至阳穴；其下一节第十胸椎棘突下为中枢穴。至阳穴，穴近心处，背为阳，心为阳中之阳，故名至阳。穴名出自《针灸甲乙经》。《备急千金要方》《针灸大成》皆记载至阳穴的主治有“卒疰忤，攻心胸”。研究[16]表明，电针至阳穴可以提高家兔心肌对缺氧缺血的耐受力，改善心肌的缺血缺氧状态；临床研究[17]表明，指压至阳穴治疗心绞痛具有显著疗效；文献研究[18]也发现按压至阳穴是心绞痛发作期的主要选穴。中枢穴，为脊柱中部之枢纽，故名中枢。穴名出自《素问·气府论篇》王冰的注文。《素问·气穴论篇》记载：“背与心相控而痛，所治天突与十椎。”[19]研究[20]发现，电针八椎下、中枢穴可以提高家兔痛阈，镇痛效应较电针足三里显著。从穴位位置和临床角度分析，此句中的“上下求之”是为“上求之至阳穴，下求之中枢穴”。
5 对筋缩穴的探讨
5.1 筋缩穴用治心痛的机理分析 筋缩穴在此处首言有疗心痛之效。在《黄帝内经》中“心痛”既指症状，又是病名，但并未与“胃脘痛”相混淆。心痛是指病位在心，意为心前区疼痛。如《素问·标本病传论篇》所云：“夫病传者，心病先心痛。”[19]而心痛发作之时多胸痛彻背，手足筋脉挛急。《素问·脏气法时论篇》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”[19]无论是外邪、情志、痰饮或他脏传变之因素，都会引起心之气血不畅、络脉失养，而生拘急痉挛之痛，拘急痉挛又加重了血脉不畅，心体失养，因此解痉止痛是治疗心痛的重要治法[21]。筋缩穴主诸痉挛缩之症，横平肝俞穴又可疏调肝气，以运气血，从而达到舒缓心脉挛急的作用。心为诸脏主而藏神，故而心痛发作时亦有元神出窍、如濒死之感。《灵枢·本神》言：“随神往来者，谓之魂。”[1]魂与神有密切的联系，肝藏魂，通过疏调肝气可安养心神。而《针灸大成》记载：“筋缩主癫疾狂走，脊急强，目转反戴，上视，目瞪，痫病，多言心痛。”[22]其中“癫疾狂走”之证也是元神失控、心窍失养所致。由此可见筋缩亦有疏肝养神之功，可通肝气养心神以治心痛。
5.2 注重按法，以痛为腧 “按之立已”强调按法的重要性，《肘后备急方·治卒心痛方》也记载“闭气忍之数十度，并以手大指按心下宛宛中取愈”[23]。从临床报道来看，心绞痛发作及镇痛时所选穴位也皆以指压操作。《素问·举痛论篇》记载：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣。”[19]即五脏卒然而痛多是由于寒邪入侵经脉，而按法可使热气速至以止痛。由此可见在心痛发作期，按法之镇痛效果更胜。
心痛发作情况较危急，“上下求之，得之立已”则是提示不拘于具体定位快速取穴，以痛为腧。《灵枢·背腧》曰：“按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”[1]按之可使“气至病所”，以调畅气血、疏通经络而缓急止痛。此句所提示的注重按法，以痛为腧的经验，对于临床用治心痛急症具有指导意义。
6 病案举隅
患者，女，55岁，2021年11月9日初诊。患者在门外候诊过程中突感胸闷、心前区疼痛。经询问，患者既往有冠心病病史。查体：面色苍白，心率90次/min，律齐，未闻及病理性杂音；舌质暗，苔白滑，脉细弱。遂速令患者右侧卧，一手拇指指端按压其筋缩穴，另一手在筋缩穴上下寻找痛点。查患者第五胸椎棘突右侧旁开0.5寸压痛明显。两穴一同按压，以患者耐受为度，2 min左右疼痛明显缓解，10 min后疼痛完全消失。又在筋缩穴及压痛点用0.2 mm×0.9 mm无菌揿针埋针，嘱其每2 h按压1次，留针至当日睡前。待其就诊结束至2周后随访未再发心痛。
7 结 语
心痛是临床的常见疾病。“心痛，当九节刺之，按已刺，按之立已；不已，上下求之，立已”一句，是《灵枢》治疗心痛的重要方法之一，而后世版本记载不一，使得对此句的理解莫衷一是，从而未能得到重视和应用。临床及实验研究中多有至阳穴治疗急性心绞痛的报道，而对于筋缩穴的理解及应用研究较少。辨析阐释此句原文及各家注解，有助于更好地发挥它的学术价值及临床意义，从而为针灸治疗心痛疾病提供新思路。
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（收稿日期：2022-11-16 编辑：刘国华）