袁长津基于“壮火食气，少火生气”理论治疗脾胃病经验
发布时间：2023-11-14点击量：99
引用：周畅，李荣慧，邢敏，龙凤娇，彭素娟，袁长津.袁长津基于“壮火食气，少火生气”理论治疗脾胃病经验[j].中医药导报,2023,29(8):177-179.
中医学脾胃病的范畴较为宽泛，胃痛、腹痛、痞满、呕吐、呃逆、泄泻、便秘等均归属为脾胃病。脾胃病涉及脾、胃、大肠，并与其他脏腑密切相关，可与现代医学之慢性胃炎、胃溃疡、功能性胃肠病、肠易激综合征等相对应。脾胃疾病繁多，然常见症状为痛、胀、呕、秘、泻等[1]。其由精神因素、胃肠动力障碍、肠道菌群失调、hp感染、脑肠轴调节功能异常、遗传易感性等多因素引起[2]，发病率及检出率随年龄增长而增加[3]。脾胃病极易缠绵反复，病种复杂，既往临床对于脾胃病多采用西医对症治疗，如抑酸、护胃、控制幽门螺杆菌的感染等[4]。患者胃痛胃胀虽临时得以改善，但恶心、呕吐等不良反应发生率较高。近几年来，中医药凭其安全、不良反应小、疗效显著等优势逐渐被大家所采纳[5]。
袁长津教授，全国名中医，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药临床科研与诊疗实践工作四十余载，对中医疾病预防与治疗的理念、方法与原则独树一帜，精于内科疑难杂病的诊治。袁长津教授认为脾胃健运依赖于少火之温煦，少火虚乏可致胃气虚衰、内生壮火，从而致病。笔者有幸侍诊其侧，受益匪浅，现将其基于“壮火食气，少火生气”理论治疗脾胃病的经验总结如下，以飨同道。
1 “壮火食气，少火生气”的内涵
“壮火食气，少火生气”理论首见于《素问》。其载：“阴味出下窍，阳气出上窍……壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”[6]少火、壮火的内涵，随着时代不同在不断改变。少火原意本指性味平和之药，而壮火则是指性味较为猛烈之药[7]。马莳在《黄帝内经素问注证发微》中言：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣……气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，血亦壮矣。”[8]即过用纯阳燥烈壮火之药食，非但不能起到温阳之功效，反易耗人体之津液、正气；反之，若为气味温和的少火之药食，则无燥伤津血之弊，能保证人体气血慢慢恢复，源源不断，使正气渐复。明医张介宾认为人体之火可分为生理之火与病理之火。《类经》记载“阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮”[9]。阳气平和之火可生万物，具有温煦作用，即少火；而亢烈有余之火邪反损害万物，消耗阳气，即壮火。金元四大家之一的李杲据此提出“火者，元气之贼”的观点，其认为火盛则气衰，气盛则火灭，并将《黄帝内经》中“气火”理论应用到临床实践[10]。继之，另一位金元大家朱震亨提出“相火论”[11]，使“气火”理论更加完善。袁长津教授集各医家之长，根据多年看诊积累的经验，认为“少火”为生理之火，能生元气。“少火生气”可推动脏腑的气化功能，维持人体正常生命活动。
2 病因病机
2.1 少火虚乏，胃气虚衰 《类经·阴阳类》云：“火者，阳气也，天非此火，不能发育万物，人非此火，不能生养命根，是以物必本于阳。”[9]袁长津教授认为少火为激发人体生命活动之动力，根植于下焦，具有温煦脏腑、化生阳气的作用。少火不足则脾肾皆失于温煦，中焦失去温煦之源，其运化、升清之能均会下降。其症可见：纳呆服满，少腹坠胀，胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，四肢倦怠乏力，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细[12]。
2.2 中焦热盛，耗伤元气 少火之温煦作用可助元气之化生，即“少火生气”；火热过亢则消损元气，即“壮火食气”。《脾胃论》载“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉……今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”[13]。由此可见，脾胃功能正常时，可使阳气上行，继而布散全身，维持正常人体之需；脾胃损伤时，易致火邪入侵，火热内蕴，进一步耗伤中焦之津液、元气，导致胃病的发生发展[14]。初期可见胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数；后期可见胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津[15]。
2.3 火热失度，气机郁闭 《临证指南医案》云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”[16]袁长津教授认为脾胃病可分为壮火过亢之热中、少火过衰之寒中两大方面。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰“脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证”，其后又曰“若末传为寒中，则不可用也”[13]。《素问·调经论篇》言：“血并于阳，气并于阴，乃为炅中。”[6]李东垣曾把这段经文也引入《脾胃论》中来解释“热中”“炅中”，即血并于表，气并于里，阳热不能外散内聚于里则为热中。此处“并”可理解为“偏盛或郁结”，“阳”理解为“外”，“阴”理解为“内”[17]，即阳气偏盛或郁结于内，则为热中。李东垣以补中益气汤治疗“热中”，一取其甘温除大热之效，二以升麻、柴胡、陈皮升散气机，化解郁热。袁长津教授提出壮火亢盛者常伴有火热郁闭之证；少火衰弱者常伴有气机不畅、寒邪内蕴之证。火热郁闭者多见胃脘灼痛，满闷急迫，烦躁易怒，烦热不安，胁肋不舒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数等症状；寒邪郁闭者，多见胃痛暴作，胀满不适，寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，舌淡苔薄白，脉弦紧等症状[18]。
3 理法方药
3.1 温少火，补胃气 少火虚乏，胃气虚衰所致脾胃虚寒证宜“温少火，补胃气”。宜选用不具攻伐之性的药物，如人参、黄芪等。这类药物可补充人体阳气，不易助“壮火”。需慎用性味刚烈、具有攻伐之性的药物，如附子、乌头等。对于阴寒内生之胃病，常用黄芪、桂枝“生少火”。桂枝味辛、性温，《神农本草经》言其可“补中益气”[19]。袁长津教授认为桂枝辛温可温补少火，而温煦胃气。《本草分经》言黄芪“补肺气，温三焦，壮脾胃实腠理，泻阴火，解肌热”[20]，说明黄芪既可升少火以温煦三焦，又可温补中土。袁长津教授谓黄芪“泻阴火”之效实为生少火而不助壮火的表现。《素问》云“辛甘发散为阳”。故汉张仲景桂枝汤，治伤寒表虚皆须此药，是专用辛甘之意也。黄芪、桂枝补而不滞，通而不伤，稍益少火，使少火生生不息，令疾病向愈[21]。“少火虚乏，胃气虚衰”时，可加少量附子、高良姜温脾阳，但需注意控制用量，少量微微以化生阳气，防温燥耗伤元气。
3.2 清壮火，护元气 脾乃太阴湿土，喜燥，因而易被湿邪重着、黏滞之性所困。而胃乃阳明燥土，喜湿，因而易被热邪炎上、蒸腾之气所扰[22]。壮火内蕴，湿热合邪，湿气包裹于外，热气困阻于里，湿热难解，致脾胃健运之力不及，腐熟受纳功能减退，水液输布、气机升降失衡[23]。《素问·调经论篇》中关于“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热”[6]的描述，说明虚火亦可引起壮火。无论是虚火还是实火，清壮火时不可长期使用过于寒凉药物。袁长津教授常用黄连、黄芩清壮火。《药类法象》云“黄连，泻心火，除脾胃中湿热，治烦燥恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐。治心不痞满必用药也。张仲景治九种心下痞，五等泻心汤皆用之”[24]。《本草发挥》谓：“成聊摄云：苦入辛而泄热，黄芩、黄连之苦以泄痞热。又云：阳有余，以苦除之，黄连、黄芩之苦以除热。”[25]除此之外，对于虚火所致壮火，袁长津教授常加少量干姜，以微生少火而制虚火，取泻心汤之意。干姜大辛，辛可散气走血，故不可过服久服。壮火之气日久，耗伤人体阴液正气，继而可转为阴虚证。此时清壮火的同时，更应注意顾护阴液正气。袁长津教授常加白扁豆、山药补益胃气，滋养胃津。《本草纲目》谓白扁豆“入太阴气分，通利三焦，能化清降浊”[26]。袁长津教授认为白扁豆补益胃气的同时兼有通畅调达之性，可防寒凉之品郁遏胃气；山药甘润多汁，《神农本草经》言其“主治伤中，补虚羸”最善滋养胃液，固护胃气[19]。
3.3 调寒温，理气机 李杲在治疗内热伤中证有两法，即甘温除热和升阳散火。治疗清热，不宜以清热解毒来清除内热，以防戕伐正气、助邪留滞，当用清宣凉开之品给邪以出路，又不伤正气[22]。因此，袁长津教授在临床用药中，针对“壮火过亢之热中”常用柴胡、黄芩。杨士瀛在《仁斋直指方》中云：“柴胡退热，不及黄芩。盖亦不知柴胡之退热，乃苦以发之，散火之标也。黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也。”[27]柴胡其性升散，疏泻气机之郁滞，透泻内里壮火，给壮火以出路；黄芩性苦寒，清泻内里之“壮火”。两者配伍，一散一清，共除“壮火”，此取小柴胡汤之意。
4 验案举隅
患者，女，52岁，2021年6月15日初诊。主诉：胃脘痞满不适半年。半年来患者因家中琐事情绪不佳，生气、受凉、饮食不节时常发胃脘痞满不适。当地医院诊断为慢性非萎缩性胃炎，曾予抑酸护胃等治疗（具体药物不祥），效果欠佳，病情仍反复。刻下症见：胃脘部胀闷不适，饱食及生气后尤甚，时有烧灼感，口苦泛酸，隐痛，咽中痰阻感，口干，二便调，唇暗，舌红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：痞满（寒热夹杂，肝胃不和，兼气滞血瘀）。治法：疏肝和胃，平调寒热，理气化瘀。方选半夏泻心汤合丹参饮加减，处方：柴胡12 g，黄芩15 g，法半夏10 g，黄连6 g，干姜6 g，白芍15 g，枳实10 g，党参12 g，甘草6 g，砂仁8 g，丹参20 g，檀香8 g，蒲公英30 g，百合20 g，乌药6 g，7剂。1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：2021年7月2日，患者诉停药一段时间，近日又发胃隐痛，恶寒喜按，嗳气，呕吐酸水，右胁痛。唇暗，舌紫，苔薄白，脉沉细。中医诊断：胃痛（中焦虚寒，瘀血停胃）。治法：温中补虚，活血祛瘀。方选黄芪建中汤合良附丸加减，处方：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，丹参20 g，檀香8 g，砂仁10 g，吴茱萸6 g，香附10 g，高良姜10 g，蒲公英30 g，黄连6 g，瓦楞子30 g，炙甘草6 g。7剂，煎服法同前。
后患者续服2诊方半个月余，胃部已无明显不适。2021年12月下旬患者因感冒来诊，诉胃脘痞满及隐痛等已愈，未再复发。
按语：本案患者为更年期女性，易受情志影响，因家中琐事，情志不舒，肝郁日久，化火生热，邪热犯胃，故见胃脘痞满，时有烧灼感，口苦泛酸，且患者患病日久，唇暗，脉细，为病久血瘀之象。其病机为火热失度，气机郁滞所致，脾胃功能失调，寒热互结其中，清浊升降失常，日久瘀血内生，诊断为痞满（寒热夹杂，肝胃不和，兼气滞血瘀）。故初诊治以半夏泻心汤合丹参饮调寒热，理气机。方中辛温之半夏为君药，辛热之干姜为臣药。两者共生少火，补胃气。苦寒之芩连亦为臣药，共除壮火，泻热开痞。柴胡、枳壳、檀香、乌药等疏肝理气，为佐使药。丹参饮活血化瘀。诸药相伍，使壮火去，少火生，升降复常。2诊时患者因病程日久，中焦虚寒，胃失温养，少火虚乏，出现胃脘痛且喜温喜按、嗳气吐酸等主症，辨证属少火虚乏，胃气虚衰所致胃痛（中焦虚寒，瘀血停胃）。故以黄芪建中汤合良附丸加减生少火，补胃气。方中甘温之黄芪、辛温之桂枝升少火，温补中土；酸苦之芍药为臣药，柔肝缓急止痛；瓦楞子制酸止痛，为佐使药；蒲公英亦为佐使药，其为袁长津教授经验用药，其寒凉之性既不伤胃，又可去胃内郁热，为脾胃病之良药；黄连为反佐药，以防其温补太过；高良姜、香附行气疏肝，祛寒止痛。诸药合用，共奏温中健脾、理气和胃之效。
5 小 结
西医治疗脾胃病通常采取对症治疗，患者短时间内症状可改善，但其病情极易反复，需要长期服药，药物不良反应高。而现代人生活方式的转变、饮食结构的变化、生活压力的增长无疑为“壮火”的产生添薪加柴。袁长津教授认为少火为激发人体生命活动之动力。其根植于下焦，具有温煦脏腑，化生阳气的作用。而脾胃为气血生化之源，更依赖于少火之温煦。因此，脾胃病常因少火虚乏所致胃气虚衰、壮火内生、火热失度而致病，治疗时需微生少火，内除壮火，使脾胃健运，从而疾病得愈。
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（收稿日期：2022-09-10 编辑：时格格）