李新民治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验
发布时间：2023-10-31点击量：154
引用：刘妍琪，耿珺泽，王筱戈，李新民.李新民治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验[j].中医药导报,2023,29(2):211-213,229.
过敏性紫癜性肾炎（henoch-schonlein purpura nephritis, hspn）为儿科常见继发性肾小球疾病，是决定过敏性紫癜预后的关键因素[1]。过敏性紫癜患儿中30%～50%出现肾损害，以血尿和/或蛋白尿最为常见，严重者可见慢性化，甚则发展为肾功能衰竭等[2]。现代医学以支持及对症治疗为主，长期应用激素和免疫抑制剂多有不良反应事件[3]。中医将该病归属“血证”范畴，根据临床主要表现将病名归纳为“葡萄疫”“尿血”“尿浊”“水肿”等。近年来中医在hspn的防治中表现出独特的优势，其发挥作用的机制可能与增强免疫细胞功能、减少免疫复合物沉积、减轻炎症反应、缓解血液高凝状态等相关[4]；中医药通过多途径、多靶点，在改善患儿临床表现、减轻西药不良反应和降低疾病复发率等方面效果明显[5]。
李新民教授，博士生导师，天津市名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医儿科临床、科研和教学工作30年余，在免疫相关疾病方面积累了丰富的经验。李新民教授认为本病病因主要责之“虚、风、热、瘀”，治疗上主张气血同调、肺脾论治，以“清热理气，行血止血”为本病基本治法，临床疗效显著。笔者有幸跟随李新民教授门诊学习，获益良多，现将其辨治小儿hspn经验总结如下。
1 病因病机
李新民教授认为小儿肺脾肾常不足，易感四时不正之气，加之血分热伏，内外合邪，风热湿毒之邪与血中伏热相搏，损伤血络而见出血。离经之血便为瘀，虚风热瘀相互搏结，疾病缠绵难愈。
1.1 肺、脾、肾不足 小儿肺常不足，不耐寒热，足少阴之脉入肺中、循喉咙、挟舌本，故邪气易循经下行伤肾。且肺为肾之母，母病及子，肺失宣肃、通调水道失职，常累及肾主水功能的发挥。脾常不足，运化未健，饮食不节，生湿化热；又脾主统血，脾虚无以摄血，血失常道而溢于脉外。在小儿hspn的病程中，邪气多首先侵袭肺、脾二脏，表现为前驱呼吸道感染史或食物诱发史，反之二脏的机能发挥正常与否影响本病的发生与发展。肺脾不足，气血耗损，统摄无权，则病情反复。小儿脏腑成而未全，全而未壮。生理状态下肾气须于生长发育中不断充盛；病理状态下邪毒循经下扰肾关或直中肾络，故肾常虚。肾常虚则肾精失充，精微失固，可见水肿、蛋白尿等。
1.2 外感时邪 《外科正宗·葡萄疫》云：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。”[6]本病与感受四时不正之气即外感六淫及疫疠之气相关，其中风、热之邪为最主要外因。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外力薄。风既指六淫中的风邪，又指多种致敏因素[7]；其性善动而不居、善行而数变，故可见急性期发病急，变化快，迁延期紫癜、血尿时隐时现，反复发作。风邪循经内扰肾关，封藏失司则为血尿、蛋白尿。即《诸病源候论·小便血候》所云：“风邪入于少阴，则尿血。”[8]热为阳邪，其性主动。《小儿卫生总微论方·血溢论》云：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。”[9]热迫血行，损伤血络，外溢肌腠则发紫癜，内渗膀胱则为尿血。
1.3 内有伏热 伏热，即伏郁于内之热邪，可从外而感，亦可从内而生[10]。小儿为纯阳之体，素体阳旺。外邪入里从阳化热，伏郁于内，积热蓄发；或饮食不节，阻滞气机，郁生积热[11]；或情志不畅，肝阳偏亢，气郁化火；或素体脾虚，运化未健，生湿化热；或疾病反复，阴血耗损，虚火内生等。内伤、外感所致之伏热相互交感，互为因果，导致本病缠绵难愈[12]。热伏于内为本病重要内因。《景岳全书·血证论》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行。”[13]临床患儿平素多有热象，如咽部红肿、手足心热、舌质红赤、大便干燥等，且多伴反复外感史，可由热伏营血，营卫不和所致。
1.4 瘀血内阻 病初多由外邪扰动血分，血热妄行不循常道，溢于脉外，见紫癜、尿血。离经之血则为瘀，“血受热则煎熬成块”亦为瘀。瘀血阻滞，气血不运，血不归经，又致出血加重或反复。因病致瘀，因瘀致病，瘀血既是病理产物，又是致病因素[14]。现代研究[15]表明，hspn主要表现为毛细血管内系膜增生、纤维蛋白沉积和新月体形成的急性发作性肾小球炎症，多伴有血浆中d-二聚体、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物水平升高，且与尿β2微球蛋白成正相关。该病存在凝血及纤溶系统异常，可能参与了肾损害发生发展的过程[16]。肾小球受累，中医当属络病范畴。络病则易滞易瘀、易入难出、易积成形[17]；瘀热互结，阻于肾络，邪热循经下传膀胱而见尿血；封藏失司，开阖失度则见蛋白尿；肾失主水，气化失常，而成水肿。
2 辨证论治
李新民教授强调多维辨证，精准病位，重视脏腑辨证与卫气营血辨证等方式的综合运用。脏腑辨证尤为重视肺脾二脏，且本病常以风热之邪为外因，符合温病致病特点，故结合卫气营血辨证以体现疾病传变规律[18]。治疗上强调分型论治，以清热理气、行血止血为基本治法。临证多见急性起病，紫癜色红细小，尿血，咽红肿痛，舌红苔薄黄，脉浮数者辨为风热伤络证，治以疏风清热，凉血安络，予银翘散合小蓟饮子加减。见紫癜迁延或反复，面黄少华，纳呆便溏，疲倦乏力，舌淡红苔薄腻，脉滑或弱，尿检以血尿为主者，辨为湿滞脾胃证，治以运脾化湿，调畅和中，予藿香正气散加减；以蛋白尿为主者，从虚而治，辨为脾虚湿盛证，治以健运脾胃，清利湿热，从脾治肾，以异功散合胃苓汤加减。紫癜、血尿伴见纳呆、大便稀糊、舌苔黄厚腻者，辨为湿热蕴脾证，治以清热化湿，凉血安络，予甘露消毒丹加减。难治性hspn伴见急躁易怒、胸闷不舒等情志问题者，从少阳枢机入手，治以疏利少阳，清热凉血，予小柴胡汤加减。中后期尿检异常迁延难愈，伴见神疲纳呆、胸闷性急者，辨为肝郁脾虚证，治以疏肝理脾，柔养和营，予逍遥散加减。
3 临证经验
李新民教授用药重视入肺脾二经，多用轻灵之品。本病初起以实证居多[19]，迁延日久亦多虚实夹杂而难见纯虚之证，故李新民教授强调畅调气机，活血化瘀，气血同调，而少用纯补之剂。
3.1 用药轻灵，肺脾论治 本病多由风热之邪侵袭机体，《素问·至真要大论篇》云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”[20]李新民教授谨遵古训，用药以寒凉居多，味多属苦、辛、甘[18]。然小儿脾常不足，不可过用苦寒，以防苦寒败胃、血凝冰伏。故多用轻灵之品，轻、巧、灵、动，以应小儿脏器清灵之性，如质轻味薄之桔梗、银翘、蝉蜕、薄荷、柴胡，又如灵动不滞之枳壳、茅根、小蓟、紫草、茯苓等，轻可去实，又不伐其生生之气。
hspn病及肾络，然李新民教授治多在肺脾。《血证论·尿血》云：“肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁。盖此证原是水病累血，故治水即是治血。”[21]75用药多入肺经，治肺调气，使血归原经，常用银翘、桔梗、白茅根等，使邪从上从外而出，不下走恋内[22]。滋阴固肾之品味多厚重滋腻，使用不当则邪恋难去，且患儿脾胃易从寒化，久服可见纳减、腹胀等症，而脾肾为先后天之本，二脏相互资生，相互促进，故治脾以治肾，调后天而治先天。脾气主升，喜燥恶湿，故常以半夏、陈皮、藿香、紫苏叶等芳香化浊，运脾祛湿，以运为补，升提脾气，以顺其势。
3.2 升降相因，畅调气机 气为血之帅，能生血、行血、摄血。《赤水玄珠》云：“治血若不兼之调气，而纯以寒凉是施，则血不归经，而且为寒凉所凝滞，虽暂止而复来也。”[23]故李新民教授重视调畅气机，以恢复脏腑气机升降出入之序。肺为主气之枢，脾为生气之源，调气重视肺脾，常用桔梗、枳壳，以及陈皮、半夏等药对配伍应用以调节肺脾气机升降；脾胃乃全身脏腑气机升降之枢纽，气血生化之源，李新民教授常以枳壳、陈皮、紫苏叶、紫苏梗、厚朴等疏运脾胃；少阳为出入之枢，本病患儿在内肾络、在外肌腠皆受邪，少阳主半表半里，和解少阳可通调一身气机之升降出入，故李新民教授常以柴胡、黄芩和解少阳表里；肝主疏泄，又主藏血，肝肾同源，精血互生，其气相通，故佐薄荷、蝉蜕等轻清之品条达肝气，兼虚者亦佐女贞子、墨旱莲、白芍滋补肝肾，养血柔肝。治疗本病宜少用纯补之品，因日久多虚实夹杂，气机升降出入不畅，难以运化补益之剂，故多以运为补，畅调气机。
3.3 活血化瘀，贯彻始终 瘀血贯穿hspn病程始终，影响疾病的发生、发展与预后。《血证论·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”[21]83见血莫止血，血行瘀自散，故李新民教授以行血止血之法，疏其血气，令其调达，使血脉畅行而平和，以达止血之效。李新民教授常于止血、凉血之中配以活血、理气之品，如牡丹皮、赤芍、瞿麦、陈皮等，或参入止血活血功效兼备之药，如藕节炭、三七、大蓟、小蓟等，以求止血不留瘀，邪去不伤正。普通型紫癜若见血尿者，则常加大蓟、小蓟、芦根、白茅根、藕节炭、三七粉等药，以活血化瘀，凉血止血。
4 验案举隅
4.1 验案1 患儿，女，11岁，2020年7月17日初诊。主诉：双下肢反复瘀点瘀斑伴尿检异常4个月余。患儿4个月前无明显诱因出现双下肢瘀点瘀斑，色鲜红，高出皮面，不伴腹痛、关节痛，尿常规示潜血（3 ）、蛋白（3 ），外院确诊为hspn。规律服用激素及免疫抑制剂治疗（具体不详），潜血始终3 。26 d前因发热见肉眼血尿，瘀点瘀斑复现，住院予抗感染、激素、免疫抑制剂及血管紧张素转化酶抑制剂等治疗（具体不详），后肉眼血尿消失、尿蛋白转阴出院。刻下症见：左踝关节散在针尖样瘀点，色红，略高出皮面，外阴红肿瘙痒，咽红肿痛、有痰，无头痛、腹痛、关节痛，纳可，小便黄，大便调。舌红苔薄黄，脉浮数。尿常规示：潜血（3 ）、蛋白（－）、白细胞（3 ）、红细胞140/μl。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：尿血；辨证：风热伤络。治以疏风清热，凉血安络。方选银翘散合小蓟饮子加减，处方：薄荷（后下）6 g，荆芥穗炭10 g，连翘10 g，金银花10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，射干10 g，清半夏9 g，浙贝母10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，板蓝根10 g，瞿麦10 g，蝉蜕9 g，萹蓄10 g，白茅根30 g，小蓟10 g，仙鹤草15 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早中晚温服。嘱防外感，避免剧烈活动，清淡饮食，忌牛羊肉、海鲜等发物。
2诊：2020年8月1日，瘀点渐消，无新发皮损，咽稍红不痛，查尿常规示：潜血（3 ）、红细胞129.4/μl。予上方去射干。21剂，煎服法同前。
3诊：2020年8月21日，瘀点基本消退，无新发皮损，咽不红，查尿常规示：潜血（2 ）、红细胞90.5/μl。予2诊方去萹蓄，加藕节炭10 g，三七粉（冲服）0.5 g。14剂，煎服法同前。
4诊：2020年9月4日，瘀点完全消退，无新发皮损，鼻塞流涕，咽稍红，尿常规示：潜血（ ）、红细胞47.7/μl。予3诊方去荆芥穗炭、浙贝母，加荆芥穗10 g，淡豆豉10 g，辛夷（包煎）6 g。7剂，煎服法同前。
后患者守3诊方随症加减治疗以巩固疗效，并定期随访。1年后复查尿常规未见明显异常。
按语：本案患儿双下肢反复瘀点瘀斑，疹点色红，血尿，咽红肿痛，小便黄，舌质红苔薄黄，脉浮数，辨证为风热伤络证。治以疏风清热，凉血安络。以金银花、连翘清热解毒，升浮宣散；薄荷、蝉蜕疏散风热，宣透痧疹；小蓟、茅根、板蓝根、瞿麦清热凉血止血，仙鹤草、荆芥炭补虚收敛止血，六药共奏凉血活血、止血安络之功；枳壳、桔梗、半夏、陈皮，升降相因、畅调气机；柴胡、黄芩和解少阳，运转枢机；萹蓄、瞿麦清热利湿杀虫；射干、浙贝母清热开痰利咽。诸药相合，气血同调，凉血止血之中寓理气活血之法，使止血而不留瘀，血行而瘀自散。清透相合，清热之中佐透表之法，使邪有出路，而不走下恋内。
4.2 验案2 患儿，男，11岁，2020年12月5日初诊。主诉：反复双下肢紫癜伴尿检异常3年余。3年前患儿无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜，查尿常规示：尿蛋白（3 ）、潜血（ ）。考虑“hspn”，予激素及免疫抑制剂等治疗（具体用药不详），紫癜、蛋白尿好转，继服激素2年并逐渐减停。1周前因上呼吸道感染，紫癜复发。刻下症见：双下肢散在针尖样瘀点，色暗红，略高出皮面，无头痛、腹痛、关节痛，小便量不少，色淡黄清亮，有泡沫，无周身浮肿，面黄少华，疲乏无力，自汗，纳欠佳，大便溏。舌淡红苔黄腻，脉细滑。查尿常规示：尿蛋白（3 ）、潜血（ ）。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：尿浊；辨证：脾虚湿热证。治以健运脾胃，利湿清热。方选异功散合胃苓汤加减，处方：太子参10 g，炙黄芪10 g，麸炒白术6 g，茯苓10 g，枳壳10 g，桔梗6 g，清半夏6 g，陈皮10 g，蝉蜕10 g，白花蛇舌草10 g，半枝莲10 g，麸炒薏苡仁10 g，焦六神曲10 g，泽泻10 g，白茅根15 g，甘草6 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早中晚温服。
2诊：2020年12月19日，瘀点减少，无新发皮损，小便泡沫量减少，偶晨起有泡沫，疲乏减轻，纳食渐佳，大便调。查尿常规示：尿蛋白（2 ）、潜血（ ）。予上方加柴胡10 g，黄芩10 g。28剂，煎服法同前。
3诊：2021年1月16日，瘀点消退，无新发皮损，小便无泡沫，偶疲倦，纳可，便调。查尿常规示：尿蛋白（ ）、潜血（ ）。予2诊方去麸炒薏苡仁、焦六神曲、泽泻，加益母草10 g，小蓟10 g，赤芍10 g，紫草10 g，仙鹤草15 g。28剂，煎服法同前。
后患者守3诊方加减调理半年余，定期复查。1年后电话随访，诸症改善，尿常规未见异常，未再复发。
按语：本案患儿hspn迁延日久，遇外感复发，双下肢紫癜色暗红，小便有泡沫，蛋白尿，面黄少华，疲倦，自汗，纳欠佳，大便溏，结合舌脉辨证为脾虚湿热证。尿浊虽责之肾失封藏，然结合症状、体征多从脾论治，故治以健运脾胃，利湿清热，以异功散益气健运脾胃。黄芪补气升阳固表；枳壳、桔梗、柴胡、黄芩协调升降，表里气机；白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、泽泻、白茅根清利湿热，兼以止血；佐蝉蜕治疗蛋白尿效佳。2、3诊时患儿蛋白尿明显缓解，故加益母草、小蓟、赤芍、紫草、仙鹤草以增清热凉血止血之力。诸药合用，调后天而补先天，补中有散，清中有收，虚实并治，清热而不碍祛湿，渗湿而不致伤正。
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（收稿日期：2022-05-31 编辑：时格格）